Staphylococcus aureus può essere curata

Staphylococcus aureus può essere curata

ASTRATTO

INTRODUZIONE

corsi Tradizionalmente, prolungati (da 4 a 6 settimane) di antibiotici per via endovenosa sono stati raccomandati per Staphylococcus aureus batteriemia, in gran parte a causa delle preoccupazioni che endocardite infettiva o altre complicazioni, come focolai di infezione profonda o infezioni metastatiche, potrebbe essere presente ma non diagnosticata (1. 2 ). Tuttavia, utilizzando questo approccio per tutti i pazienti con S. aureus batteriemia è costoso e può portare a complicanze della terapia. Diversi studi retrospettivi eseguiti nel 1980 per 1990 indicano 10 a 14 giorni di terapia breve corso per S. aureus batteriemia con focolai estirpabile, come ad esempio un catetere infetto, soprattutto se non vi è alcuna evidenza clinica di complicanze metastatiche precoce (3. -. 7). Tuttavia, in questi studi, il numero di pazienti erano piccoli e la percentuale di meticillino-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) di solito non era segnalato. C’è una meta-analisi di indirizzamento l’efficacia della terapia a breve corso per catetere S. aureus batteriemia (8). La meta-analisi ha rilevato la stima pooled del tasso di complicanze tardive, come la ricaduta di batteriemia o infezione profonda, di essere il 6% in 11 studi. Tuttavia, questi studi hanno avuto vari pregiudizi e scarsa precisione statistica (8). Pertanto, gli autori hanno concluso che la terapia di breve corso non poteva essere raccomandato fino a quando studi randomizzati fornito ulteriori elementi di prova. Dal momento che la meta-analisi, nessun trial randomizzato è stato eseguito.

Sulla base degli studi che identificano fattori di rischio per la complicata aureus batteriemia S. (9. 10), i recenti Malattie infettive Society of America (IDSA) le linee guida raccomandano che non complicata S. aureus batteriemia dovrebbe essere trattata con antibiotici efficaci per almeno 14 giorni (11 ). I criteri per la batteriemia non complicata sono i seguenti: (i) l’esclusione di endocardite, (ii) nessun protesi impiantati, (iii) i risultati negativi di emocolture di follow-up disegnate da 2 a 4 giorni dopo la configurazione iniziale, (iv) defervescence entro 72 h dopo l’inizio della terapia antibiotica efficace, e (v) nessuna evidenza di infezione metastatica (11). Tuttavia, queste raccomandazioni non sono stati formalmente valutato in studi clinici. Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare queste raccomandazioni riguardanti la durata della terapia e per fornire ulteriori prove per la gestione di semplice batteriemia S. aureus. Pertanto, abbiamo analizzato i dati dal nostro prospettico di coorte di pazienti con S. aureus batteriemia.

MATERIALI E METODI

CRBSI è stata definita secondo le Malattie infettive Society of America (linee guida 15. 16); Probabile CRBSI è stata definita come S. aureus batteriemia in un paziente che ha un dispositivo intravascolare e ≥1 risultato positivo cultura sangue ottenuto dalla vena periferica, caratteristiche cliniche di infezione, e nessuna apparente fonte di S. aureus batteriemia ad eccezione del catetere , che CRBSI è stata definita come “definite” se una delle seguenti era presente anche: (i) un risultato positivo di semiquantitativa cultura catetere (≥15 CFU per segmento catetere), per cui S. aureus con lo stesso antibiogramma è stato isolato da un catetere segmento e emocoltura, e (ii) a tempi diversi positività (crescita nella cultura sangue ottenuto attraverso il catetere è stato rilevato almeno 2 h prima di un cultura del sangue periferico disegnata simultaneamente). batteriemia primaria è stata definita come S. aureus batteriemia verificano in assenza di un portale apparente di ingresso. Endocardite infettiva è stata definita secondo i criteri Duke modificati (17).

Analisi statistica. Le variabili categoriche sono state confrontate con il test χ 2 o il test esatto di Fisher, a seconda dei casi. Le variabili continue sono state confrontate con il test non parametrico (il test di Mann-Whitney U). L’analisi univariata dei fattori di rischio per il fallimento del trattamento in tutti i pazienti è stata eseguita. Tutte le variabili con P I valori inferiori a 0,1 nell’analisi univariata e altre variabili di rilevanza clinica sono stati inclusi nel modello di regressione logistica multipla per identificare i fattori di rischio indipendenti. A due coda P valore inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il software SPSS, versione 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL).

RISULTATI

popolazione dello studio. Durante il periodo di studio, ci sono stati 631 episodi consecutivi di S. aureus batteriemia presso il nostro istituto. Un totale di 148 di questi episodi sono stati esclusi dalla studio prospettico per i seguenti motivi: batteriemia polimicrobica (n = 64), i pazienti non ricoverati (n = 69), e batteriemia clinicamente insignificante (n = 15). Tutti i 15 pazienti con batteriemia clinicamente insignificante avevano di follow-up i risultati negativi della cultura del sangue. Questi pazienti senza segni clinici di infezione non sono stati trattati con antibiotici antistaphylococcal, come i medici curanti considerati una sola cultura positiva un contaminante. Anche se questi pazienti non sono stati trattati, non vi era alcuna recidiva batteriemia S. aureus o infezione profonda. Quattro pazienti sono morti per cause diverse da infezione da S. aureus a 1 a 2 mesi dopo un singolo risultato positivo della cultura del sangue. I rimanenti 11 pazienti sono sopravvissuti senza infezione da S. aureus.

Tra un totale di 483 pazienti arruolati nella coorte, 304 (62,9%) avevano CRBSI o batteriemia con sconosciuto messa a fuoco (Fig. 1). Follow-up colture di sangue ottenuti da 2 a 4 giorni dopo la batteriemia, sono stati fatti in 254 (83,6%) di 304 pazienti. Di questi pazienti, 134 hanno soddisfatto i criteri predefiniti per la batteriemia non complicata. Undici pazienti sono stati esclusi, in quanto erano morti durante la terapia antibiotica. TTE (82/82) o TEE (4/82) per escludere endocardite infettiva è stata eseguita in 82 pazienti. Ventinove pazienti con semplice CRBSI che non sono stati sottoposti a ecocardiografia sono stati inclusi nell’analisi, in quanto non avevano caratteristiche cliniche suggestive di endocardite e sono stati pensati per avere un basso rischio di endocardite, sulla base dei criteri di studi precedenti (7. 21). Infine, abbiamo analizzato 111 pazienti con batteriemia non complicata S. aureus. In tutti i pazienti dello studio, cateteri infetti sono stati rimossi.

Schema dei pazienti inclusi nell’analisi di semplice aureus batteriemia S. (SAB). bac primaria. batteriemia primaria; d, giorni.

caratteristiche demografiche e cliniche. Le caratteristiche demografiche e cliniche di 11 pazienti esclusi a causa della morte durante la terapia antibiotica sono stati i seguenti: 7 pazienti avevano MRSA batteriemia; 10 pazienti sono stati sottoposti TTE e non ha avuto la vegetazione o anormalità valvolari; 3 pazienti con batteriemia primaria che è morto da 6 a 12 giorni dopo l’inizio del trattamento avuto il cancro avanzato o scompensata cirrosi epatica; e 8 pazienti deceduti a 15 a 39 giorni dopo l’inizio del trattamento (7 CRBSI e 1 batteriemia primaria) avevano cancro avanzato, cirrosi epatica scompensata, o malattia polmonare grave. Di questi 11 pazienti, 10 sono morti per le complicanze della malattia di base durante il trattamento antibiotico per S. aureus.

caratteristiche demografiche e cliniche di pazienti con batteriemia non complicata S. aureus secondo la durata della terapia antibiotica parenterale

L’analisi univariata ha indicato che i fattori di rischio per il fallimento della terapia erano un alto punteggio Charlson comorbidità (odds ratio [OR], 1.46; 95% CI, 1.17 to1.81) e malignità (OR, 3.93; 95% CI, 1,44-10,76). Queste variabili significative univariata, il tipo di infezione, e la durata della terapia antibiotica (gruppo I rispetto al gruppo II) sono stati inclusi nel modello di regressione logistica multivariata. Un fattore di rischio indipendente associato a fallimento del trattamento è stato un punteggio alto comorbidità Charlson (OR aggiustato, 1.37; 95% CI, 1,06-1,76; P = 0.02). La durata della terapia antibiotica e malignità non erano significativamente associato con il fallimento del trattamento (P = 0,45 e P = 0,19, rispettivamente), e batteriemia primaria era associato ad un trend verso una maggiore fallimento del trattamento (OR aggiustato, 3,79; 95% CI, 0,93-15,43; P = 0,06) in analisi multivariata.

La tabella 3 mostra le caratteristiche dei tre pazienti con recidiva di S. aureus batteriemia. Nessuno di questi pazienti aveva una protesi impiantata, e tutti sottoposti ecocardiografia per escludere endocardite. In questi tre pazienti, la durata della terapia antibiotica era 3, 11, e 13 giorni, rispettivamente, e tutti gli episodi di ricaduta erano batteriemia primaria. Due pazienti sono stati curati con la terapia antibiotica prolungata.

Caratteristiche dei tre pazienti con recidiva di S. aureu s batteriemia un

DISCUSSIONE

Acquisita in comunità batteriemia S. aureus e l’assenza di una fonte primaria di infezione sono importanti fattori di rischio per batteriemia complicata (10. 24). In Nolan e Beaty di studio (24), 93% (39/42) dei pazienti senza lesioni stafilococco primarie avuto focolai secondari (infezioni metastatico). Pertanto, abbiamo progettato questo studio in modo che tra i pazienti con un focus imprecisato di S. aureus batteriemia, solo pazienti che hanno subito ampie workups per escludere endocardite e infezioni metastatico e non ha avuto sintomi o segni di infezione metastatica sono stati arruolati. Tuttavia, i pazienti con batteriemia primaria in questo studio avevano la tendenza a sperimentare altri fallimenti terapeutici (P = 0.06). Quindi, i pazienti con batteriemia primaria non dovrebbero essere trattati con la terapia di breve corso, anche se hanno un basso rischio di batteriemia complicata. Anche se non vi è alcuna raccomandazione diretta per batteriemia primaria nelle linee guida di pratica clinica IDSA, un minimo di 14 giorni di terapia è raccomandato per semplice batteriemia S. aureus senza evidenza di endocardite infettiva all’ecocardiografia (11). Tuttavia, poiché batteriemia primaria e / o batteriemia acquisita in comunità ha un alto rischio di complicanze (10 24), e nel presente studio c’è stata una tendenza verso più alti tassi di fallimento del trattamento a batteriemia primaria, batteriemia primaria, soprattutto se si tratta di comunità acquisita, non deve essere considerato batteriemia non complicata.

Per determinare la durata della terapia in un paziente con S. aureus batteriemia, dovrebbero essere esclusi endocardite. Anche se le linee guida e molti autori raccomandano TEE piuttosto che TTE per escludere endocardite (11. 15. 23. 31. 32), TEE non è frequente (18-28% dei pazienti) eseguiti nella pratica clinica reale, e anche TTE viene eseguita in solo 30-61% dei pazienti con batteriemia S. aureus (13. 21). La spiegazione più plausibile per il basso tasso di utilizzo dei TEE è che la maggior parte dei medici che frequentano tendono a considerare come una procedura invasiva e sono riluttanti a svolgere in pazienti che hanno batteriemia non complicata e mostrano una risposta clinica pronta al trattamento antibiotico. Una recente indagine ha riferito che, anche per la malattia e la cardiologia specialisti infettive, solo il 41% di routine eseguita TEE per i pazienti con S. aureus batteriemia (33). Inoltre, in questo studio, TEE è stata eseguita in soli quattro pazienti con complicazioni S. aureus batteriemia, mentre la maggior parte dei pazienti (73,9%) sono stati sottoposti TTE. Pertanto, ci potrebbe essere una preoccupazione che endocardite non è stato adeguatamente esclusa. Tuttavia, un recente studio ha documentato che TTE può escludere efficacemente endocardite nei pazienti a basso rischio con alcuna infezione metastatica (34). Nei bambini con S. aureus batteriemia, TTE è considerato sufficiente per escludere l’endocardite, date le loro pareti sottili torace (11. 35). Allo stesso modo, come i pazienti asiatici hanno generalmente un basso indice di massa corporea (BMI) rispetto ai pazienti occidentali (per esempio, la prevalenza di BMI di ≥25 kg / m 2 tra gli adulti è solo il 32% in Corea, ma è il 68% in Stati Uniti Stati membri) (36), la finestra acustica di TTE potrebbe essere sufficiente per escludere endocardite nei nostri pazienti con batteriemia complicata S. aureus. Nel presente studio, abbiamo arruolato 29 pazienti con semplice CRBSI che non avevano dati ecocardiografici, come sono stati pensati per essere meno probabilità di avere endocardite sulla base di studi precedenti (7. 21). Kaasch et al. (21) e Pigrau et al. (7) proposta di criteri di previsione clinici, come la batteriemia prolungata gt; 4 giorni, febbre persistente, e foci metastatici, per identificare i pazienti con S. aureus batteriemia a basso rischio di endocardite; il valore predittivo negativo di questo criterio impostato è stata del 99 al 100%, e hanno suggerito che chi non ha nessuno dei criteri non può sistematicamente richiedere TEE. I nostri pazienti con semplice CRBSI, inoltre, non ha soddisfatto nessuno di questi criteri. Tuttavia, questo non significa che l’ecocardiografia può non essere necessario in questi pazienti. Perché criteri clinici da soli hanno una bassa capacità di escludere endocardite (2. 37. 38), tutti i pazienti con S. aureus batteriemia dovrebbero essere sottoposti almeno TTE.

In conclusione, non vi erano differenze significative nei tassi di fallimento del trattamento e mortalità grezzi tra breve corso e la terapia intermedia portate per il trattamento della semplice batteriemia S. aureus. Tuttavia, meno di 14 giorni di terapia era significativamente associato con ricaduta. Un punteggio alto comorbidità di Charlson era un fattore di rischio indipendente per fallimento del trattamento, e batteriemia primaria era associato ad un trend verso una maggiore fallimento del trattamento. Pertanto, sembra ragionevole che i pazienti con batteriemia non complicata devono essere trattati per almeno 14 giorni con antibiotici efficaci per prevenire le ricadute, come le linee guida raccomandano IDSA. A causa del maggior rischio di fallimento del trattamento, i pazienti con un alto comorbilità di Charlson punteggio o batteriemia primaria, soprattutto se si è acquisita in comunità, non devono essere trattati con la terapia di breve corso. Queste raccomandazioni devono essere ulteriormente valutata in un ampio studio multicentrico.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori dichiarano conflitti di interesse.

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